DOI:10.3969/j.issn.1673-6036.2025.11.012
中图分类号:R-05
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基于互联网医院的“先诊疗后付费”信用就医新模式
1 引言
传统医疗结算流程需患者先付费后看诊，在挂号、治疗、检查、检验、取药等各环节多次排队缴费，耗费大量时间精力，给患者带来不便[1]。近年来，在政府支持与引导下，各级医疗机构充分认识便民惠民服务举措的重要意义，积极探索多元化“先诊疗后付费”就医新模式。该模式下患者只须在就诊结束后一次性结算费用，通过后置收费环节，优化就诊流程，提高患者就医效率，在一定程度上缓解了看病难的问题[2]。但在实践过程中也暴露出新的痛点和难点，如授信额度评估困难，信用支付平台生态发展滞后，信用就医服务场景单一，信用结算服务未覆盖所有参保类型患者等。因此，本研究探索信用体系在互联网医院“先诊疗后付费”模式中的应用，立足医院已建成的互联网医院平台进行患者服务功能扩展，建设信用就医平台，实现数据要素驱动的多场景、多渠道复合参保人群“先诊疗后付费”服务模式，创新性地将互联网医院平台、“先诊疗后付费”信用就医模式以及复合参保人群3个关键要素紧密结合，构建新的服务模式和应用场景，为患者创造更为便捷、高效的智慧服务体验。
2 研究背景与现状
2.1 政策支持
2023年8月国家卫生健康委员会办公厅印发《基层卫生健康便民惠民服务举措》[3]，鼓励在社区卫生服务中心和乡镇卫生院，针对辖区常住居民或参加基本医保的居民，推行门急诊和住院就医过程中的“先诊疗、后结算”一站式服务方式。2023年12月国家数据局等17部门联合印发《“数据要素×”三年行动计划(2024—2026年)》[4]，支持医疗机构基于信用数据开展先诊疗后付费，推动医保便民服务；依法依规探索推进医保与商业健康保险数据融合应用，进一步提升保险服务水平。2025年3月国家卫生健康委员会等6部门联合印发《关于规范公立医疗机构预交金管理工作的通知》[5]，鼓励有条件的公立医疗机构，结合个人征信体系等信用工具，逐步探索面向参加基本医疗保险和商业健康保险的就诊患者实行“先诊疗后付费”便民方式和信用就医结算方式，切实减轻患者就医时的预交资金压力。这些政策正推动医疗机构革新传统结算模式，优化支付流程，提供多元化在线支付选择。
2.2 国内外研究现状
在国家政策的支持下，越来越多的城市和医疗机构启动“先诊疗后付费”的探索与实践。连州市人民医院门诊和住院科室全面推广“互联网+信用医疗”模式，利用支付宝平台的芝麻信用诚信积分体系，为开通信用就医的患者提供1 000元的临时就医额度，线上诊疗自动扣款，实现缴费“零”操作、“零”等待，解决了部分患者资金短缺的难题[6]。然而，固定信用额度模式对部分患者吸引力有限，且对申请人设置了一定的准入门槛，部分群体无法享有该项服务。厦门市推出“个人信用白鹭分+平台+金融机构”的信用就医惠民模式[7]。建设信用就医平台，基于市民“个人信用白鹭分”进行价值分档，决定授信额度，金融机构与信用就医平台签约，提供授信额度，承担资金风险，将违约记录纳入征信[8]。研究[9]表明，这种信用就医模式不仅优化了就诊流程，提高了患者满意度，而且在一些医疗机构中已经取得积极成效。但是，该结算方式仅涵盖医保实时结算，为医保患者提供了单次诊疗单次付费的便利，并未覆盖所有参保类型的患者。截至2023年9月底，北京市共有28家医疗机构推出“信用+医疗”服务新模式。申请并使用信用就医人次高达39.07万，平均缩短了患者60%的院内滞留时间，患者总体满意度达96.5%[10]。该模式先固定初始信用额度，在履约过程中累积个人信用，提升信用额度。但是仅实现了门诊就诊场景，且须依托第三方App，增加了数据交互风险。
国际上，“先诊疗后付费”在一些社会信用体系完善、医疗保障制度成熟的国家已是常规就医流程[11]。国外研究聚焦医疗服务质量和患者体验优化，探索信用体系与保险机制在医疗服务流程中的深度应用。例如，德国的法定健康保险和商业保险体系相互补充，患者先诊疗后付费，保险公司与医疗机构直接结算，确保患者享受无忧医疗服务[12]。但是由于患者自付部分极低，容易缺乏成本意识，造成医疗资源过度浪费。日本施行全面健康保险制度，患者持参保证明就医。诊疗结束后，医疗保险承担大部分费用，患者仅须支付少部分自付费用。然而，医院仍面临患者逾期未缴费的问题，催缴工作存在一定难度[13]。
上述研究显示，“先诊疗后付费”结合复合保险的信用就医模式，能有效降低患者在就医过程中的时间成本和经济负担[14]。随着人工智能技术的不断发展，个人信用评估模型日益完善，同时互联网医疗行业持续进步。在此背景下，本研究提出基于互联网医院的“先诊疗后付费 + 复合保险”信用就医模式，融合现代信息技术、信用评价体系以及保险机制，创新医疗服务模式。该模式通过整合多源异构数据对患者进行信用评估，并授予相应的信用额度，支持其在额度范围内先行接受门诊、住院等多元医疗服务，诊疗结束后再支付就诊费用。同时引入第三方银行垫付机制，保障了医疗机构的资金安全，医生也能将更多精力专注于病情分析、诊断和治疗方案制定，从而提升诊疗效率，缓解医患矛盾。
3 “先诊疗后付费”信用就医平台
3.1 平台框架
“先诊疗后付费”信用就医平台框架，见图1。平台面向扬州市复合参保人群(医保+商保)，以提供便捷化结算为目标，通过医保、医院、银行和保险公司4方互联互通，搭建信用就医服务平台。其中医院负责改造医院信息系统，具体落地先诊疗后付费服务；医保部门负责医保实时结算和监管；保险公司负责提供商保实时结算；银行负责为信用支付体系提供资金保障。同时医保、商保、银行也是信用评价要素的供给方。
图1 “先诊疗后付费”信用就医平台框架
通过医院自主搭建的互联网医院平台(微信公众号及小程序)，提供“先诊疗后付费”信用就医签约与解约服务。为便利不习惯线上操作的患者，医院同时提供自助机或人工窗口等线下渠道。患者签署“先诊疗后付费”信用就医知情同意书后，可通过互联网医院平台完成预约、挂号、诊疗、缴费、药品领取及检查报告查看等全流程，提高就医效率。患者诊疗结束后，互联网医院将自动启动无感支付机制，确保医保和商业保险费用能够即时结算并减免，自费部分通过患者预先绑定的信用账户支付，并发送账单通知用户。银行在24小时内向医院垫付资金，患者须在规定时间内还款。
3.2 “先诊疗后付费”流程
“先诊疗后付费”信用就医流程，见图2。首先，签约开通信用就医，患者可通过线上或线下渠道，向合作银行申请信用就医额度，银行依据信用就医平台计算出的信用额度进行授信，确定信用额度。其次，在门诊就诊环节，患者选择信用就医模式，在挂号、检查、检验、治疗、取药等流程中，无须多次排队缴费，系统将向银行查询患者当前可用信用额度，当额度充足时，锁定当前账单费用并通知用户；当额度不足时，及时提醒患者先结清超出部分。同理，办理入院时，患者选择信用就医模式，在住院治疗过程中，以每日账单为准，定时结算，扣抵可用额度；当额度不足时，系统将发送信息提醒患者，超出部分离院时结算。最后，患者就诊结束后在互联网医院或自助机上一次性缴费，医保和商保自动结算，个人自费部分扣减信用额度。患者在指定时段内登录银行App或小程序完成还款，还款成功后信用额度即时恢复。逾期未还款者将被纳入信用就医欠费名单，并暂停相关业务，由银行进行欠费催缴，降低医院追缴压力。
图2 “先诊疗后付费”信用就医流程
3.3 模块设计
“先诊疗后付费”信用就医平台采用模块化设计，确保系统的灵活性和扩展性。一是信用额度计算模块，通过本地化部署大语言模型，整合参保人员社会保障、医疗保险、公积金、银行征信以及司法信息等关键数据，采集多源异构医疗数据，通过处理与融合、训练与优化，构建患者信用评分模型。该模型以银行初始授信为基准，综合评估失信违约记录、信用修复情况、信用使用行为等指标，计算每位参保人员的医疗信用额度，为第三方支付系统提供参考。二是支付结算模块，改造医院服务流程，建立基于互联网医院的“先诊疗后付费”服务模式。诊疗结束后系统自动完成医保及商保费用处理，自费部分从患者信用额度中扣除。通过线上互联网医院实现实时结算，全面采用电子审核机制代替传统纸质材料审核，实现报销流程全程线上化、自动化，提升结算效率与服务体验。三是风控管理模块，利用对账平台实时获取医院与医保结算中心、商保公司、银行信用付的业务数据，建立4方对账体系。对于异常账目标以醒目颜色，并通过短信平台自动预警。根据人员岗位职责进行分级权限管理，确保敏感数据不外泄。
3.4 技术实现
“先诊疗后付费”信用就医平台选用安全性较高的LINUX内核，数据中心采用Oracle数据库，业务数据库采用MySQL，以JAVA语言开发微服务框架，提供一对多的信用就医接入管理、全面业务数据安全策略和可视化管理页面。建立基于Spring Cloud微服务技术框架的“先诊疗后付费”信用就医平台，通过平台进行数据交换。平台主要提供数据消息动态路由、数据转换、协议转换等功能，外围服务包括SOA服务注册、服务管理、渠道管理、合法性校验等功能[15]。
随着“互联网+医疗健康”的快速发展，业务量和系统复杂度急剧增加，对系统的并发、可用性和性能要求也随之提高。“先诊疗后付费”信用就医平台采用分布式架构、主备、集群等技术手段，确保系统运行顺畅和稳定，增强容灾能力。平台软件和核心业务服务器部署在与互联网逻辑隔离的政务专网中。在隔离区内部署反向代理服务器，并在此服务器上配置严格的访问控制列表，仅允许来自互联网的特定IP地址访问其特定服务端口，以实现网络隔离，并有效抵御外部攻击。所有来自互联网的访问请求，均须通过HTTPS加密通道传输，并采用Token机制进行身份认证和授权。对于敏感数据，系统在应用层实施加密机制，以保障数据安全。本研究聚焦互联网医院服务模式创新，通过整合微信、支付宝小程序平台与信用就医体系，实现了线上与线下医疗服务的信息互通，从而推动互联网医疗模式的创新与发展。
4 效益分析
4.1 关键指标评估与分析
为量化本研究“先诊疗后付费”服务新模式所产生的效益，选取医院业务繁忙与相对清闲的两个时间段(每日上午8∶30—9∶30、下午4∶00—5∶00)，连续5日，每日随机选取来院就诊患者20名，统计其挂号时长、就诊总时长与排队频次。同时，连续5日，每日选取20名志愿者签订“先诊疗后付费”信用就医服务协议，并安排其在相同时间段内挂号就诊，同样统计挂号时长、就诊总时长与排队频次。对比分析两组各100名患者的平均挂号时长、就诊总时长与排队频次，见图3—图4。在挂号等候时间方面，传统就诊组为10.15±3.09分钟，而“先诊疗后付费”组仅为2.08±0.68分钟，进行两独立样本t检验，t=25.51，P<0.001，差异具有统计学意义。在就诊总时长方面，传统就诊组为85.42±20.64分钟，“先诊疗后付费”组为56.13±16.71分钟，进行两独立样本t检验，t=11.03，P<0.001，差异具有统计学意义。结果表明，新模式的实施有效降低了非医疗环节的时间消耗，使患者就诊总时长缩短约34%。在排队频次方面，传统就诊组中有84%的患者排队超过两次，而“先诊疗后付费”组98%的患者排队频次在两次以下。采用Mann-Whitney U检验比较两组患者的排队频次差异，U=593，P<0.001，效应量r=0.76，差异显著，说明新模式显著减少了患者反复排队的情况。综上，“先诊疗后付费”信用就医模式能够显著缩短患者挂号时间与就诊总时长，并减少排队频次，优化就诊流程，提升服务效率。
图3 挂号时长与就诊总时长对比
图4 排队次数分布对比
4.2 经济效益
从医院层面来看，该模式降本增效效果显著，既提高了医院运营效率，又降低了收费窗口人力成本和自助机维护成本，涵盖医保、商保参保人群，应用于门诊和住院场景，实现应用场景全覆盖、服务人群全覆盖，拓展了医院服务范围。从患者层面来看，实现了线上线下医疗服务无缝对接，支持患者在接受医疗服务后支付费用，减轻了患者的经济压力，减少了重复排队缴费的非直接医疗时间支出，强化医疗安全，优化服务体验，提升了患者满意度。从银行层面来看，建立银医合作基础，实现大规模揽储，产生资金时间收益，提升银行影响力。
4.3 社会效益
本研究提出的“先诊疗后付费”服务新模式，显著减少了重复排队缴费等非直接医疗的时间支出，同时有助于降低院内疾病感染风险，从而提升整体就医体验，是实现“以患者为中心”全流程服务价值的重要实践。该模式尤其惠及“一老一小”特殊群体，使其能够专注诊疗过程，其亲属可以在老人或孩子诊疗结束后，统一结算医疗费用。该机制有效满足了患者对医疗服务流程优化的需求，增强了就医获得感与信任度。
在实现路径上，新模式通过医疗机构、保险公司、金融机构等多方数据有效联动，不仅优化了院内服务流程，更促进了产业链的深度融合，推动跨部门协同运作。在此基础上，通过建立信用数据共享机制，一方面为医疗保障体系的高质量发展提供数据支撑，另一方面也有助于培育医患双方的诚信意识，激活信用支付生态，从而积极助推社会信用体系建设。
5 结语
本研究探索“先诊疗后付费”服务新模式，创新性融合互联网医院平台、“先诊疗后付费”信用就医模式及复合参保人群3大关键要素，构建了覆盖范围更广、体验更优的新型服务模式和应用场景。具体而言，本研究依托医院既有互联网医院平台，无须捆绑第三方App，有效降低了数据交互节点，提升了服务安全性与便捷性。在服务对象上，从原有的自费或医保人群扩展至“医保+商保”复合参保人群，实现了服务人群全覆盖。同时，以数据要素为驱动，建设多模态信用评估模型，对患者信用状况进行综合评估，支撑信用就医平台建设。在此基础上，实现医院线上线下结算流程一体化，推动“互联网+”医疗保障结算服务发展。目前，该项目已进入试用调优阶段，有望在扬州市医院、基层医疗机构和社区卫生服务中心推广运行。下一步将继续完善信用评价体系，通过奖励与惩罚机制，规避逃费风险，保障服务模式稳健运行。
作者贡献：成欣悦负责文献调研、技术支持、论文撰写；曹子佳负责论文审核与修订、项目管理、应用推广；肖万里负责数据分析、可视化设计与呈现。
利益声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
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